[筆記] 內科學導論：睡眠障礙

學期：107-2
課程：內科學導論 Introduction of Internal Medicine
老師：李啟偉 Chi-Wei Lee
主題：睡眠障礙 Sleep disorder
系所：國立中山大學醫學科技研究所碩士班

20190401 Sleep disorder

前測：睡眠障礙與松果體分泌的褪黑激素有關，有時睡越久會越累，過度依賴安眠藥，會具有耐受性與依賴性的問題。

一、睡眠障礙

（一）Case Study：睡眠剝奪 (sleep deprivation)

1. History

男性患者白天嗜睡、胃酸逆流不適、便秘且情緒低落三週，自六個月前開始輪班工作，夜間頻繁的睡眠剝奪。

2. Physical examination

意識清晰且結膜沒有蒼白，但腸胃蠕動快速。

（二）睡眠障礙的種類

失眠 (insomnia)：長時間無法入睡或太早起來，而影響白天生活。
與睡眠有關的呼吸障礙：阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea)
中樞失調的嗜睡：嗜睡症 (narcolepsy)
睡眠節律失調：輪班工作 (shift-work)、時差 (jet lag)
類睡症 (parasomnias)：夢遊 (sleepwalking)
與睡眠有關的運動障礙：不寧腿症候群 (restless leg syndrome)

1. 不寧腿症候群 (restless leg syndrome)

(1) 症狀：平常患者腿部有一種令人不快的感覺，這種感覺會隨著腿部移動而有所改善，不適感可能是疼痛、刺痛或是蟲爬感，雙臂偶爾也可能受到影響。
(2) 病因：不寧腿症候群通常是由於缺鐵導致的，這一情況占病因20%。
(3) 治療：

輕微患者：飯後少攝取咖啡因高的食物、抽菸與喝酒，睡前伸展操也可緩解不適。
缺鐵患者：補充適量的的鐵劑。
嚴重患者：給予鎮定劑和多巴胺促動劑。

2. 呼吸中止症

舌頭因過度放鬆而堵住氣管，導致缺氧而引起反射作用，使病患驚醒，但又很快入睡，不斷睡著醒來。

3. 睡眠剝奪的三種類型

長期完全睡眠剝奪：> 45小時
短期完全睡眠剝奪：<45小時
部分睡眠剝奪：24小時內<7小時

成因：失眠、呼吸中止症、心理問題、學業、事業

二、睡眠

（一）生理時鐘（晝夜節律, circadian rhythms）

所有人類都是有約24小時長的晝夜節律，這種對日行性的生物適應已經有數百萬年。除睡眠之外，還有許多參數與晝夜循環同步，如：警覺度 (alertness)、體溫、生長激素、皮質醇 (cortisol)、鉀。當我們強迫我們的身體和大腦保持清醒並將夜晚視為白天時，這些參數的正常晝夜節律變化就會被打亂，使得整體效果是不和諧的。（是一種噪音，而不是音樂！）

晝夜節律控制

內源性：視交叉上核 (SCN)、基因和賀爾蒙，如：退黑激素 (melatonin )
外源性（時間暗示者）：光、溫度、社交活動、藥理作用、運動、飲食/飲水情形

（二）睡眠周期

睡眠週期圖
來源：維基百科

1. 非快速動眼睡眠第一階段：

睏倦睡眠 (drowsy sleep)、肌陣攣 (myoclonic jerks)、α和θ波

2. 非快速動眼睡眠第二階段：

主要為完全無意識的睡眠

3. 非快速動眼睡眠第三、四階段：

慢波睡眠 (slow wave sleep)、身體修復、生長激素分泌

4. 快速動眼睡眠：

快速動眼睡眠 (Rapid eye movement sleep, REM sleep)，快速動眼睡眠也叫異相睡眠 (paradoxical sleep, PS)或去同步睡眠 (desynchronized sleep)，因為它和清醒狀態很相似，尤其是腦部活動會顯示較快的、去同步、低振幅的腦電波，但身體卻是處於麻痺狀態。

三、誰會有睡眠障礙？

（一）輪班 (shit-work)

不同時間點工作，尤其是24小時的工作，必須排班、輪班，如：醫護人員、警消人員、保全。

優點：排班彈性、工作量較少、薪資優渥
缺點：疲累、白天睡眠困難、心情差、腸胃問題、免疫力下降、飲食習慣差、社交問題（家庭、朋友）

輪班工作者最有可能經歷短期完全與部分睡眠剝奪，如果輪班工作人員暴露於4天短暫的睡眠剝奪，則可能導致睡眠不足或慢性部分睡眠剝奪，即使他或她可能獲得正常的睡眠，他或她在下一個工作期間的表現可能會由於累積的睡眠剝奪缺陷而受到損害。輪班工作者的睡眠週期不穩定，且需要在環境明亮且吵雜的白天睡覺，有時睡眠還會被打斷，甚至1-2小時就被打段一次的話，可能會被剝奪REM睡眠。

1. REM剝奪 (REM Deprivation)

影響複雜事務的學習
易怒、焦慮且攻擊性行為可能會增加
食慾增加
嘗試在睡眠時增加返回REM次數

輪班使得REM被剝奪，可能會有的症狀：疲勞、便秘、胃酸逆流、易怒、忽冷忽熱、飢餓、抑鬱、免疫力下降、不合群。

2. 長時間清醒 (prolonged wakefulness)

睡眠剝奪的不利因素是睡眠不足，然而長時間清醒會造成一些不良後果。如果超過16小時，會感覺疲勞且認知能力下降；如果超過17小時，精神表現相當於酒精於血中濃度為0.05%。

3. 睡眠債務 (sleep debt)

上床夜間時間限制為6小時且持續2週的累積效果，相當於一夜睡眠剝奪的總量。急診醫師與護理師可能有長期睡眠債務的困擾，且這種慢性部分睡眠剝奪的累積小應在醫務人員的睡眠文獻中沒有得到足夠的重視。

4. 輪班工作的影響

免疫力下降、癌症、胃腸道疾病、心血管疾病的發病率增加、情緒紊亂、不孕不育、早產和胎兒發育遲緩的風險增加、焦慮與壓力加劇、動力減退、倦怠、體重增加、機動車事故和工傷事故風險較高、家庭問題的可能性增加。

(1) 女性輪班工作者
月經週期不規律、增加不孕與自然流產率（社會性或生物性的風險都會增加）、乳癌風險增加（因睡眠剝奪下，自然殺手細胞活性降低，罹癌風險就隨之提升。）

(2) 發散思維 (divergent thinking)的退化
發散思維是具有靈活性與創造性的思維方式，是解決複雜問題、多工運作且保有警覺性的基礎，因此在急診醫師的臨床決策中扮演極為重要的角色，但是睡眠不足會使發散思維的能力削弱。

(3) 增加微睡眠 (micro-sleeps)的發生率
微睡眠（打瞌睡）是短暫的睡眠歷程，持續時間從數秒到幾分鐘都有。人們可能不會意識到微睡眠的發生，但它可能隨時發生，其頻率與睡眠剝奪有關，它也跟頭部點頭、眼瞼下垂與腦電圖的變化有關，甚至最後會直接進入睡眠。

5. 輪班工作建議

定錨睡眠 (anchor sleep)：睡眠時段固定，不要因為休假日就將睡眠時間調成晚上。
避免小睡 (avoid naps)：工作時避免小睡，避免白天要休息時，無法進入睡眠。
切割睡眠 (split sleep)：將睡眠時間拆成「固定四小時」與「隨機四小時」。
有氧運動：醒後立即做有氧運動，以保持意識清醒。
調整光亮：工作時，環境應保持明亮；休息時，環境應保持黑暗。早晨下班返家後戴上墨鏡，睡覺時使用眼罩耳塞，拉上窗簾，減少陽光的影響，透過光線的明暗，來調節退黑激素的分泌。

（二）時差 (jeg lag)

因為快速且長距離的東西向飛行，所引起身體晝夜節律改變，而產生的生理狀況。

1. 病因：

在多個時區旅行時，晝夜節律將與目的地時間不同步，此時身體會感到不適，因為飲食、睡眠、激素調節、體溫變化和其他功能的時間節奏不再與環境相對應。

嚴重程度取決於：時區變化量、時間、個體差異。
睡眠中斷：無法入睡（飛向東方時）、早醒（飛向西方時）。
症狀：心理和注意力不佳、疲勞、頭痛和煩躁、消化不良、腹瀉和食慾不振。

時差問題可能需要跨越3個以上的時區才會有明顯感受，每多跨一個時區，可能需要多花一天的時間來調適時差問題。東向西旅行所需調適天數約跨越時差數的1/2；而西向東旅行所需調適天數約跨越時差數的2/3，因此東向西旅行對新時區的調適比西向東更快。

2. 旅行疲勞 (fatigue)：

旅行疲勞不等於時差，而是屬於一般的疲勞、迷失方向 (disorientation)與頭痛，其原因為例行事務的中斷，且在狹窄空間中，幾乎沒有移動的機會，又在低氧環境與乾燥空氣中，還有可能因為有限的食物和飲水而脫水。旅行疲勞可以在沒有穿越時區的情況下發生，並且經常在一天之後伴隨著良好的睡眠而消失。

四、治療

（一）非藥物治療

1. 失眠的認知行為治療 (Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)

在沒有服藥或併行藥物治療的一種失眠治療技術，且已發現CBT-I是治療失眠的有效方式。

睡眠衛生教育 (sleep hygiene education)：生活習慣的改善，如：咖啡、茶、酒精、菸。睡前放鬆，如：喝牛奶、聽音樂、洗澡
認知療法 (cognitive therapy)：正向思考
放鬆療法 (relaxation therapy)：催眠、冥想
刺激控制療法 (stimulus-control therapy)：光源聲源控制
睡眠限制療法 (sleep-restriction therapy)：不該睡的時候不要睡

2. 光療法 (light therapy)

光療法是專業運動員減少時差常用的方法，其原理是褪黑激素在黑暗中產生，並在光量中消除。通常以特殊的電子眼鏡為眼睛提供光線，進而抑制大腦中褪黑激素的產生。如果晝夜節律掌握適當，光療法是有助於適應新時差，在飛機上或離開家門前就可以開始進行此療法。

瞳孔對於環境的反應，亮的時候比較小，暗的時候比較大。因此黑暗的時候，瞳孔較大，所接受的光源較多，傷害也較發生。而光療法的特殊眼鏡，是罩著眼睛，所以傷害不會像是黑暗中看手機一樣大。

（二）藥物治療

1. 安眠藥 (hypnotics)

快速短效型：當睡眠問題是無法入睡時，可以選擇快速短效型的藥物，如：佐沛眠 (zolpidem)。
緩慢長效型：當睡眠問題是淺眠或太早起來時，可以選擇緩慢長效型的藥物，如：氟路洛 (flurazepam)
抗憂鬱藥：當患者是因為清緒低落而無法入睡，可以選擇具有鎮靜效果的藥物，而不是安眠藥，如：阿米替林 (amitriptyline)。

注意事項

即使處於完全清醒的狀態時，傷害仍有可能存在。
避免使用苯二氮平類 (benzodiazepines)這類中樞神經抑制劑安眠藥於呼吸中止症的患者。
從低劑量開始服用，且最好保持在最低有效劑量。
避免使用超過4週
避免繼續每晚使用
避免在懷孕患者中使用
催眠藥切勿與酒精一起服用

2. 覺醒促進劑

(1) 莫達非尼 (modafinil)
一種覺醒促進劑，副作用與成癮性較低，被用於對發作性嗜睡病、輪班工作睡眠紊亂以及與阻塞性睡眠呼吸暫停相關的白天過度嗜睡等紊亂症的治療。

(2) 褪黑激素 (melatonin)
在黑暗中產生，並在明亮時消除，為松果體所分泌。退黑激素補充劑可改善時差，幫助重調晝夜節律，其副作用低。

內科學導論

參考資料

維基百科。2019。不寧腿症候群。維基百科 [Accessed by Jun 2019]
朱政一。2019。睡眠動作障礙症。馬偕紀念醫院 [Accessed by Jun 2019]
WikiPedia. 2019. Cognitive behavioral therapy for insomnia. WikiPedia [Accessed by Jun 2019]
維基百科。2019。快速動眼期。維基百科 [Accessed by Jun 2019]
李樹人。2019。輪班工作如何睡好覺？醫師教你這四招。聯合新聞網 [Accessed by Jun 2019]
維基百科。2019。莫達非尼。維基百科 [Accessed by Jun 2019]