- 學期：107-2
- 課程：內科學導論 Introduction of Internal Medicine
- 老師：李啟偉 Chi-Wei Lee
- 主題：Hemoptysis 咳血、hematemesis 吐血
- 系所：國立中山大學醫學科技研究所碩士班
20190325 Hemoptysis 咳血、hematemesis 吐血
一、Hemoptysis 咳血
Case Study：肺結核 (Tuberculosis, TB)
History咳嗽兩週以上、今日有血痰 (bloody sputum)、夜間盜汗、40年菸癮、肺結核帶原者
Physical examination
聽診肺部有水泡聲 (crackles )
Laboratory tests
X光片顯示右上肺病變、痰有抗酸性染色 (acid-fast stain)陽性、
1. 肺結核小知識
(1) 開放性肺結核 ：病人痰內找得到細菌，且傳染性較高。只要在痰中找到一隻結核桿菌，就確定有開放性肺結核，且表示已經入侵到氣管。(2) 非開性肺結核：病人痰內找不到細菌，且傳染性較低。
(3) 傳染方式：飛沫傳染
(4) 診斷方式：
對檢體（痰）做抗酸性染色 (acid-fast stain)
X光片：肺部傾向上葉有一團白色圓圈，因TB為好氧箘且會在肺中形成團塊。
2. 咳血成因
氣管
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肺實質（肺間質）
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肺血管
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其他
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急性支氣管炎 $
急性支氣管塌陷 $ #
支氣管癌 $
外來異物
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肺結核 #
壞死性肺炎
肺膿腫
黴菌
寄生蟲感染 #
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肺栓塞
肺動靜脈畸形
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血管炎
抗腎小球基底膜抗體病 (Goodpasture病)
子宮內膜異位症 |
#：好發於開發中國家
(1) TB index：肺結核在開發中國家常見，而在已開發國家比較少，因此作為已開發國家的一項指標。
(2) 子宮內膜異位症：子宮內膜細胞順著血流到肺部著床，每次月經來都會受到賀爾蒙調控而咳血。（老師遇過的特殊案例）
(3) 抗腎小球基底膜抗體病 (Goodpasture病)：是一種動靜脈直接交聯的血管變異，血液從動脈通過一個交聯的瘺管，沒有經過微血管，然後直接進入靜脈。由於中間沒有經過微血管，所以使得這些血管支配的組織會減少血流供應。
(4) 肺癌：因肺癌導致的肺出血須緊急插管，因血液會形成血塊堵住肺部，而窒息死亡。
3. 流鼻血、咳血與吐血
(1) 流鼻血鼻腔前方出血：流鼻血
鼻腔後方出血：咳出血痰
(2) 咳血 (Hemoptysis)：沒有胃腸症狀、先在肺疾病、血液呈粉紅或鮮紅、液態或血塊、鹼性。→去照胸腔X光片/斷層掃描CT scan
(3) 吐血 (Hematemesis)：噁心嘔吐 (N/V)和腹痛、腸胃道或肺部疾病、血液成深紅、棕或黑色（因有跟胃酸作用，鐵離子）、摸起來像咖啡渣、酸性（因經過胃酸）。→做內視鏡（食道、胃、十二指腸）
4. 咳血診斷
(1) History咳血持續時間與體積、呼吸困難、胸痛、皮疹、關節痛、發燒、夜晚盜汗、體重下降、慢性肺病史、免疫抑制者（肺部移植會給予免疫抑制劑或是AIDS病患）、抽菸史、旅遊史（當地的流行病，如：熱帶國家常有的登革熱、開發中國家常見的肺結核）
(2) Physical examination
肺部、心臟、淋巴結、皮膚（皮疹、瘀點、瘀斑和毛細血管擴張）、全身檢查（癌症、血管炎）
＊人體只有三個部位不會長癌症：毛髮、指甲、牙齒表面（珐郎質），因這些都是死細胞。
(3) Laboratory tests
Chest X-ray、胸部斷層掃描、血液常規檢驗(complete blood count, CBC)、活化部分凝血質時間 (activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)、凝血酉每原時間 (Prothrombin Time, PT)。
活化部分凝血質時間 (activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)：凝血功能的篩檢檢查
凝血酶原時間 (Prothrombin Time, PT)：用來評估凝血功能，使用國際標準化比值(international normalized ratio, INR)來標準化結果，INR值越大則越易出血。
(4) 注意事項
診斷時先確定不是因為流鼻血而造成的血痰，再來分是咳血或吐血，最後分辨是感染性問題或非感染性問題。如果有開發中國家的旅遊史，務必考慮肺結核感染的可能；如果是非感染性問題，咳血患者可能要做胸腔X光片與斷層掃描，而吐血患者要做內視鏡檢查。
如果胸腔斷層掃描正常，不代表絕對沒有癌症，尤其是有高風險因子（抽煙、體重下降）。斷層掃描約每1 cm做一次切片掃描，有可能腫瘤大小小於1 cm而沒被照到。
5. 治療
(1) 保護未流血的肺：側臥將正常肺置於上方（避免血液在正常肺中形成血塊）並立即插管到正常肺部的支氣管。(2) 控制流血：切除流血肺部並止住肺血管流血，可用導管導入凝血劑於肺血管上遊處止血。
二、Hematemesis 吐血
Case Study
History黑便三天、吐出咖啡渣狀的血塊經驗一次、早餐後嘔吐、消化性潰瘍、高科技工程師、因頭痛而服用止痛劑一週、每天3杯咖啡
＊止痛劑與咖啡會惡化消化性潰瘍
Physical examination:
眼瞼蒼白、皮膚冒冷汗
Laboratory tests
血紅素偏低
1. 名詞解釋
(1) 吐血 (Hematemesis)：吐出像咖啡渣一樣的物質(2) 便血 (Hematochezia)：糞便中可見鮮紅色或栗色的血液
(3) BRBPR：直腸中帶有鮮紅色的血液 (Bright red blood per rectum)
(4) 黑糞便 (Melena )：黑色黏稠且散發惡臭的糞便，因為含有被消化過的血液。
(5) 隱匿性出血 (Occult bleeding)：患者無意識到有症狀的出血。
2. 吐血黑便/紅便成因
上腸胃道
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下腸胃道
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食道
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胃
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十二指腸
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空腸/迴腸
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大腸
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肛門
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食道炎
食道靜脈曲張
食道癌
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消化性潰瘍(PUD)
胃炎
胃癌
胃靜脈曲張
胃竇血管擴張症（西瓜胃）
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消化性潰瘍
十二指腸炎
血管發育不良（動靜脈畸形）
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克隆氏症 (Crohn's disease)
腸侵襲性感染
血管發育不良
憩室病
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潰瘍性結腸炎
克隆氏症
腸侵襲性感染
血管發育不良
結腸息肉
結腸癌
缺血性結腸炎
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痔瘡
肛裂
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(1) 上腸胃道出血：吐血+黑便，但當出血速度快時，也可能還是紅便。
(2) 下腸胃道出血：紅便，但當大腸乳動較慢，還是有可能會是黑便。
(3) 肝硬化：造成食道靜脈曲張，並容易導致靜脈破裂流血。
3. 診斷
(1) History出血特徵：吐血、便血、黑糞便、隱匿性出血。出血時間、腹痛、腹脹、食慾改變、體重改變、腹瀉、便祕、發燒、疾病史（血液、腸胃道或癌症）、用藥史（抗血小板藥物、抗凝血藥、非類固醇止痛劑 NSAIDs）、酗酒與抽菸習慣。
(2) Physical examination
全腹檢查、直腸檢查（愈創木脂檢測法 Guaiac tests：糞便潛血檢查）、皮膚與肢體檢查（慢性肝病、炎症性腸病 IBD）、淋巴結檢查（惡性腫瘤）
血液常規檢驗(complete blood count, CBC)、活化部分凝血質時間 (activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)、凝血酶原時間 (Prothrombin Time, PT)、肝功能指數(Liver function tests, LFTs)、洗胃（疑似上胃腸道疾病）、EGD內視鏡（疑似下胃腸道疾病）。
活化部分凝血質時間 (activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)：凝血功能的篩檢檢查
凝血酉每原時間 (Prothrombin Time, PT)：用來評估凝血功能，使用國際標準化比值(international normalized ratio, INR)來標準化結果，INR值越大則越易出血。
4. 治療
止血：電燒、注射硬化劑（酒精）、夾住或綁住。未來新止血技術：超音波、縫合。
成人血液：體重/13，約5公升。
內科學導論
參考資料
- 盧柏樑。2009。認識結核病抗酸菌染色檢驗。高雄醫學大學 [Accessed by 2019 Mar]
- 維基百科。2019。結核病 [Accessed by 2019 Mar]
- 謝文鬱。2008。認識肺結核。馬偕醫院 [Accessed by 2019 Mar]
- 醫學影像學習園地。2019。肺部動靜脈畸形。中國醫藥大學 [Accessed by 2019 Mar]
- 小小整理網。2019。國際標準化比值(international normalized ratio, INR) [Accessed by 2019 Mar]
- 葉力嘉。2019。認識INR。新光吳火獅紀念醫院病理檢驗科 [Accessed by 2019 Mar]
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